Современные представления о синдроме раздраженного кишечника (СРК) |
Среди функциональных заболеваний кишечника СРК по праву продолжает сохранять ведущие позиции и привлекает внимание гастроэнтерологов всего мира. В настоящей работе рассматриваются некоторые ключевые вопросы этой проблемы. Определение, критерии диагностики: A. Manning с соавт. (1978) выделили группу, состоящую из 6 симптомов, которые чаще других отмечались при СРК, что многократно подтверждалось работами последнего времени. Эти клинические критерии A. Manning в 1988 г. легли в основу рекомендаций группы международных экспертов в Риме. В соответствии с "Римскими критериями – I" СРК – симптомокомплекс, при котором отмечаются нарушения со стороны кишечника и абдоминальный дискомфорт при отсутствии органических заболеваний. Прошло более 10 лет (1999) и та же группа экспертов разработала новые критерии данного синдрома. Согласно "Римским критериям II" СРК – это функциональные нарушения кишечника, при которых боли в животе сочетаются с дефекацией или изменениями характера стула, обычно с какими-либо его нарушениями в сочетании с метеоризмом. Эти же эксперты разработали новые диагностические критерии СРК. Согласно их заключению основным из них является существование абдоминального дискомфорта или болей в низу живота в течение 3 х месяцев и более из последнего года, причем эти "болевые периоды" могут прерываться "светлыми" промежутками. При этом боли должны иметь 3 особенности: 1) облегчаться после дефекации; 2) сочетаться с изменением частоты стула; 3) сочетаться с изменением формы (вида) стула. Каковы же эти симптомы:
С мая 1998 г. в России в соответствии с МКБ 10 введены стандарты, где под СРК следует понимать расстройства моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки без структурных ее изменений. При этом подтверждается 3 месячная длительность существования симптомов, подтверждающих СРК и предложенных в "Римских критериях I и II". Распространенность: Данные о частоте распространения СРК колеблются от 14 22% до 38 48% при соотношении женщин и мужчин – 2 4:1. Значительно чаще болеют женщины в репродуктивном возрасте. В том случае, когда первичное заболевание развивается у лиц старше 40 лет, больные подлежат тщательному обследованию для исключения какой-либо органической (в том числе и онкологической) патологии. СРК может быть отнесен к так называемым "болезням–айсбергам", так как лишь 10% больных обращается за медицинской помощью. Большинство же – либо вообще не лечится, либо занимается самолечением. Особенно велика группа, которая годами пользуется разнообразными слабительными средствами, рекламируемыми средствами массовой информации, не приводящими ни к какому эффекту. Это обстоятельство неминуемо должно сказаться на реальных показателях распространенности СРК среди популяции. Механизмы формирования СРК: Точные патогенетические механизмы развития СРК остаются пока недостаточно ясными. Совершенно очевидно, что СРК не является следствием изолированных двигательных расстройств кишечника. Детально разрабатывается концепция "висцеральной гиперчувствительности" толстой и особенно – прямой кишки, но и она не может объяснить достаточно сложного и многоступенчатого механизма нарушений, объединенных в СРК. В последние годы всесторонне обсуждается и значение нарушений в рамках оси "головной мозг – кишечник" (brain gut axis), как наиболее важного фактора в развитии данного синдрома. С одной стороны, повторяющиеся стрессы сопровождаются моторными расстройствами кишечника, с другой стороны на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отделов ЦНС., в свою очередь, изменяющих их функциональную деятельность. В аспекте изложенного многие придают важное значение так называемой "кишечной нервной системе" (КНС), представленной в стенке кишечника нейронами и межмышечными сплетениями, рецепторами, объединенными в сложную сеть через подключение нейротрансмиттеров, биологических аминов, в частности серотонина. Аналогичные нейротрансмиттеры, рецепторы разбросаны в ЦНС и как бы в "зеркальном отображении" представляют аналогичные нервные структуры КНС. Так или иначе, в центре патологического процесса при СРК лежат дисфункционально-дисрегуляторные нарушения, которые включают корковые и подкорковые центры, вегетативную нервную систему, периферический нервно-рецепторный аппарат кишечника с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ (энтеральная нервная система). Закономерным итогом подобных нарушений служат изменения двигательной активности кишечника в целом. Классификация: В зависимости от ведущего клинического симптома принято различать 3 основных варианта СРК: Первый вариант (с преобладанием диареи):
Второй вариант (с преобладанием запоров):
Третий вариант (с преобладанием абдоминальных болей и метеоризма – алгическая форма СРК):
ЛЕЧЕНИЕ: Большинство больных СРК относится к разряду "трудных", мрачных, мнительных, погруженных в себя ипохондриков-пессимистов, нередко отягощенных канцерофобией. Для таких больных нормализация стула становится нередко сверхважной доминирующей целью их жизни. Диета: Разумные диетические рекомендации оказываются весьма полезными, хотя и не решают глобальных лечебных задач. Прежде всего, из диеты полностью исключаются молоко и молочные продукты. Их непереносимость, по-видимому, у большинства больных с патологией кишечника обусловлена лактазной недостаточностью (врожденной или приобретенной). Диета при запорах имеет свои особенности. Утром и на ночь рекомендуется употребление свежих ацидофилина или любого представителя из "семейства бифидо-продуктов". Разрешаются курага, холодная вода с медом натощак, ксилит, сорбит и изделия с ними, гречневая и ячневая каши, геркулес, продукты с ламинарией, пшеничные отруби "Фибромед" и "Фибропан" в индивидуально подобранной дозировке и режиме употребления (утро – вечер) с обязательным учетом их переносимости больными. Это крайне важно, так как именно у этой категории больных применение отрубей может парадоксально усилить запоры и метеоризм. Рекомендуется добавление растительного масла в уже приготовленную пищу в количестве не менее чем 2 столовые ложки в день (количество масла должно постепенно увеличиваться). Запрещаются продукты типа солений, маринадов, грибы, и особенно квашеные овощи. Возможно употребление "тощего" творога, неострого сыра, овощных супов на нежирных "снятых" мясных и рыбных бульонах. Все диетические рекомендации нередко приходится делать осторожно, "методом проб и ошибок" в рамках как стола № 4, так и индивидуально подобранной "диеты по переносимости". При этом диетические рекомендации должны предусматривать исключение индивидуально непереносимых продуктов и напитков. Крайне полезно ведение больными мало распространенных в отечественной практике пищевых дневников. Фармакотерапия: В связи с полиморфностью и вариабельностью клиники СРК трудно указать какое-либо одно ведущее направление фармакологической коррекции; тем более сложно назвать одно или несколько средств, целиком решающих проблему лечения. |