Изучены 140 пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки (СРТК), страдающих психическими расстройствами. В соответствии с результатами клинического анализа особенностей манифестации, симптоматики и структуры коморбидности СРТК с психической патологией выделено два типа СРТК - с явлениями вегетативного и с явлениями конверсионного невроза (89,3 и 10,7% соответственно). СРТК с явлениями вегетативного невроза характеризуется: 1) спонтанной или соматогенной манифестацией; 2) мономорфностью и стойкостью абдоминалгий и нарушений стула; 3) ограничением функциональных расстройств органами желудочно-кишечного тракта; 4) синдромальной и временной (параллелизм формирования и динамики) коморбидностью с эндогенными заболеваниями - 66% (циклотимия, вялотекущая шизофрения), ипохондрическим развитием - 16% и тревожно-фобическими расстройствами - 18%; 5) сопряженностью с субклинической соматической патологией желудочно-кишечного тракта. СРТК с явлениями конверсионного невроза характеризуется: 1) психогенно обусловленной манифестацией; 2) полиморфностью и изменчивостью абдоминалгий и нарушений стула; 3) полиморфизмом функциональных расстройств различных органных систем; 4) синдромальной и временной (параллелизм форми-рования и динамики) коморбидностью с субсиндромальными психическими расстройствами: преходящими истероипохондрическими фобиями (кардиофобия, танатофобия) - 60%, кратковременными (не более 2-3 мес) ситуационно обусловленными истероаффективными реакциями - 40%; 5) отсутствием или минимальной выраженностью сопутствующей субклинической соматической патологии желудочно-кишечного тракта.

К числу наиболее распространенных психосоматических нарушений, но одновременно мало известных психиатрам относится такая форма функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, как синдром раздраженной толстой кишки (СРТК). Распространенность его в населении достигает 20% на протяжении жизни и 8-19% на момент эпидемиологического исследования. СРТК диагностируется у 30% пациентов, обращающихся к врачам общемедицинской практики с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам, а также у 13-52% больных, госпитализирующихся в гастроэнтерологические отделения общесоматических больниц.

Результатами многочисленных исследований установлена сопряженность функциональных расстройств толстой кишки с психической патологией. Распространенность психических расстройств у больных с СРТК сравнительно высока и, по разным данным, колеблется от 54 до 100% (соответствующие данные приведены в табл. 1). Как видно из этой таблицы, психические расстройства у больных СРТК достаточно полиморфны. Если в одних исследованиях выявляется преобладание психических расстройств невротического (тревожно-фобического) регистра, то в других речь идет о большей частоте аффективной (депрессия) или истерической патологии. Многие авторы указывают, что в этих случаях остаются неуточненными нозологическая принадлежность психических расстройств, структура психосоматических соотношений и особенности СРТК у больных с психической патологией. Это делает необходимой интегративную (психопатологическую и гастроэнтерологическую) оценку состояния пациентов с СРТК.

Цель настоящего исследования состояла в клиническом анализе коморбидных СРТК психических расстройств и структуры коморбидных соотношений.

Материал и методы

Исследование было выполнено на базе гастроэнтерологических отделений клиники пропедевтики им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова.

Пациентов отбирали из числа больных, последовательно поступавших в гастроэнтерологическое отделение. Критериями отбора были: 1) констатация СРТК; 2) диагноз психического расстройства. Скрининг включал два этапа экспертной оценки: первый - квалификация СРТК в результате клинических разборов с участием квалифицированных врачей-гастроэнтерологов (под руководством проф. С.И. Рапопорта); второй - экспертная оценка психической патологии в рамках клинических разборов с участием сотрудников Межклинического психосоматического отделения (под руководством действительного члена РАМН проф. А.Б. Смулевича).

Диагноз СРТК ставился на основании Римских диагностических критериев. Они предусматривают наличие следующих симптомов, непрерывных или рецидивирующих более 3 мес: болей или ощущения дискомфорта в области живота, которые: а) облегчаются после дефекации и/или б) связаны с частотой стула и/или в) с изменениями консистенции стула; дополнительно двух или более из следующих симптомов более 1/4 числа дней: а) изменения частоты стула (более 3 позывов в день или менее 3 в неделю), б) изменения консистенции стула (твердый или жидкий), в) изменения пассажа (ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки), г) выделения слизи, д) чувства распирания или расширения кишечника.

Верификация диагноза СРТК предусматривала исключение органической патологии желудочно-кишечного тракта. В исследование не включались пациенты со злокачественными новообразованиями и их метастазами, с острыми или хроническими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта алкогольной или вирусной этиологии (вирусные гепатиты, колиты инфекционного происхождения), с неспецифическим поражением толстой кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), паразитарными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (глистные инвазии).

Допускалось наличие минимальных (субклинических) признаков соматической патологии, которые, по экспертному заключению гастроэнтерологов и при необходимости других специалистов, не определяли клинической картины СРТК (или определяли ее лишь в минимальной степени). Для объективизации диагностики использовались данные лабораторных и инструментальных исследований: колоноскопии с биопсией стенки толстой кишки, ультразвукового исследования органов брюшной полости, анализа кала на дисбактериоз, общего и биохимического анализов крови, клинического анализа мочи.

В ряду психических заболеваний исключалась манифестная шизофрения (с галлюцинаторно-бредовой и кататонической симптоматикой), шизоаффективный и маниакально-депрессивный психоз, алкоголизм, наркомания, токсикомания, органические поражения ЦНС.

Изученную выборку составили 140 пациентов в возрасте от 19 до 54 лет (средний возраст 39,9 8 лет). В числе их были 100 (71%) женщин и 40 (29%) мужчин. Это соответствует процентному соотношению женщин и мужчин 2:1 при данном виде патологии, представленному в литературе.

Результаты

Профессиональный статус исследуемых пациентов характеризовался высоким уровнем адаптации. Собственно СРТК относительно редко приводил к тяжелой социальной дезадаптации со стойкой утратой трудоспособности - лишь у 8 (6%) из 140 пациентов изученной выборки. Средняя продолжительность персистирования симптомов СРТК составила 2,3 0,5 года (у 57% больных - более 3 лет) при среднем возрасте манифестации функциональных расстройств толстой кишки 20 3,5 года.

Результаты инструментального гастроэнтерологического обследования свидетельствовали об относительно высокой частоте субклинической патологии желудочно-кишечного тракта в изученной выборке (табл. 2). Кроме того, у 3 (2,1%) пациентов была обнаружена гиперфункция щитовидной железы. Соматическая патология отсутствовала у 14 (10%) пациентов.

Распределение пациентов по диагнозам психических расстройств дано в табл. 3. Оно свидетельствует о полиморфизме сопряженных с СРТК психопатологических симптомокомплексов, что полностью согласуется с результатами предыдущих исследований.

Клиническая интерпретация полученных данных требует подхода, учитывающего не только дифференциацию психопатологической симптоматики, но и особенности коморбидных нарушений функционального статуса толстой кишки. В современных публикациях такой подход наиболее полно реализуется в рамках концепции органных неврозов, предполагающей типологическую дихотомию с выделением конверсионного и вегетативного невроза. Ниже представлены их критерии.

Диагностические критерии конверсионного и вегетативного органного невроза (ОН)

Применение приведенных критериев позволяет установить распространенность указанных видов невроза в изученной выборке. Оказалось, что случаи СРТК с явлениями вегетативного невроза значительно преобладают - 89,3%. Явления конверсионного невроза имелись только у 10,7% больных. Рассмотрим каждую из этих групп.

СРТК с явлениями вегетативного невроза

В эту группу вошло 125 наблюдений. Психопатологическая симптоматика была представлена синдромально завершенными формами психических расстройств со смещением пропорции психической патологии в сторону заболеваний эндогенного спектра (66%). Преобладали пациенты с эндогенными депрессиями в рамках циклотимии, доля которых составляла 53%. В остальных 13% случаев была установлена вялотекущая (ипохондрическая) шизофрения. Тревожно-фобические и личностные расстройства (ипохондрическое развитие) выявлялись у 34% больных с СРТК и явлениями вегетативного невроза и обнаруживали следующее распределение: паническое расстройство - 11%, генерализованное тревожное расстройство - 7%, ипохондрическое развитие - 16%.

Субклинические соматические нарушения и морфологические аномалии желудочно-кишечного тракта были выявлены во всех случаях (табл. 4). У 100% больных обнаруживались признаки лимфоидной гиперплазии слизистой оболочки толстой кишки и дисбиоза (дисбактериоза). Отмечался также высокий удельный вес (56%) случаев дискинезии желчевыводящих путей. В то же время сопутствующая патология других органных систем имелась лишь в единичных наблюдениях (до 2,5%).

Структура психосоматических соотношений определялась как особенностями психопатологической симптоматики в рамках указанных психических расстройств, так и основными проявлениями СРТК - нарушениями моторики, абдоминалгиями (табл. 5).

В регистре аффективных расстройств (53% случаев психической патологии, коморбидной вегетативному неврозу) формировались затяжные (более 2 лет) эндогенные депрессии, преимущественно (87%) легкой и умеренной степени тяжести. Явления гипотимии были представлены апатическими и апатоадинамическими расстройствами, в ряде случаев с чувством тоски. Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивалась пессимистическим отношением к состоянию здоровья, стойкой ипохондрической фиксацией на проявлениях телесного дискомфорта и нарушениях функций толстой кишки. Следует отметить редуцированность тревожного аффекта, не определявшего структуру синдрома рассматриваемых депрессий. Отдельные признаки тревоги - чувство напряжения в теле, тревожные опасения нераспознанного заболевания органов пищеварения (как правило, канцерофобии), ранняя инсомния с элементами ажитации - выявлялись редко - лишь у 13% больных. Среди других психических особенностей аффективных (депрессивных) расстройств у больных с СРТК было преобладание соматовегетативного симптомокомплекса депрессии, представленного стойким снижением аппетита, неприятным (горьким) привкусом во рту, значительной (более 5%) потерей массы тела, стойкими явлениями инсомнии и патологическим циркадным ритмом в изменении тяжести депрессивной симптоматики.

В ряду клинических проявлений СРТК у пациентов с депрессивными расстройствами отмечено преобладание запоров: у 54 из 66 пациентов с депрессией имело место стойкое замедление моторной функции толстой кишки, у остальных 12 - сочетание запоров с эпизодами диареи с явным преобладанием первых. Алгический синдром также обнаруживал особенности, отличающие пациентов с аффективными расстройствами от больных с тревожно-фобическими расстройствами и ипохондрическим развитием (см. табл. 5). Абдоминалгии локализовались в проекции толстой кишки, носили стойкий, упорный характер (тянущие, давящие боли, чувство стойкого напряжения) с незначительной тенденцией к миграции, ограниченной, как правило, правым верхним и нижним квадрантами брюшной полости. При этом у подавляющего большинства пациентов с депрессией (95,5%) абдоминалгии не связаны с позывами на дефекацию (см. табл. 5). Незначительное усиление болей во время позывов на дефекацию (без полного их разрешения после опорожнения кишечника) отмечались только у 9 (13,6%) из 66 пациентов.

Динамика симптомов СРТК у пациентов с депрессивными расстройствами имела фазный характер: явления СРТК манифестировали аутохтонно, одновременно с другими клиническими признаками депрессии, без видимой связи с какими-либо психогенными или соматогенными факторами. Обратное развитие функциональных расстройств толстой кишки происходило параллельно редукции аффективных расстройств. При этом полные ремиссии отмечались сравнительно редко (лишь у 1/4 пациентов с депрессиями). Как правило, в промежутках между очерченными обострениями сохранялись абдоминалгии и частые нарушения стула (запоры), персистирующие на субдепрессивном фоне настроения с подавленностью, апатическими и астеническими нарушениями.

В 36 наблюдениях (29% из 125 больных с СРТК и явлениями вегетативного невроза) симптомы СРТК развивались на фоне патологической динамики свойств личности черт в рамках ипохондрического развития, из них у 16% в регистре личностных расстройств, у остальных 13% - психопатоподобных изменений в структуре вялотекущей ипохондрической шизофрении. Формировался симптомокомплекс сверхценной ипохондрии, в структуре которого на первый план выступали идеи нормализации функционального состояния толстой кишки - создание систем ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов. При этом если на начальных этапах болезни подбор диеты осуществлялся в соответствии с рекомендациями врачей, то с годами этот процесс выходил из-под медицинского контроля, становился все менее рациональным и шел в соответствии с выраженностью абдоминалгий и телесного дискомфорта после приема тех или иных продуктов либо основывался на отрывочных сведениях, почерпнутых из популярной литературы или от знакомых. При этом пациенты, как правило, вопреки советам гастроэнтерологов отказывались расширять диету, мотивируя это тем, что любое, даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа питания сопровождается резким усилением абдоминалгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула (явления психосоматического развития). Подобная избирательность наблюдалась и в отношении лекарственных средств.

СРТК у пациентов с ипохондрическим развитием личности (см. табл. 5) определялся преобладанием идиопатических алгий - четкостью и стойкостью локализации болей, неизменным <предметным> характером ощущений (<болезненная опухоль>, которую пациенты <находили> при самостоятельной пальпации, ощущение локального спазма кишки в форме <тугого цилиндра> или <комка> с ноющей и стягивающей болью и т.д.). Другой особенностью СРТК являлось возрастание (в сравнении с больными СРТК и депрессией) пропорции пациентов с диареей - 16,7% с ее преобладанием и 50% в рамках перемежающихся эпизодов диареи и запоров, тогда как доля пациентов с преобладанием запоров составляла 33,3% (против 81,8% при депрессии).

В отличие от больных депрессией у пациентов с ипохондрическим психопатическим развитием симптомы СРТК формировались преимущественно при участии соматогенных факторов, представленных транзиторной соматической патологией (68% из 36 наблюдений) инфекционной этиологии (42%) или на фоне дисбиоза (26%). Однако после коррекции соматического статуса обратного развития функциональных нарушений толстой кишки не отмечалось. Напротив, проявления СРТК стойко сохранялись на протяжении многих лет и приобретали доминирующее значение в сознании пациента. В 16 из 36 наблюдений явления ипохондрического развития личности были квалифицированы в рамках психопатоподобной симптоматики при вялотекущей шизофрении. При этом обусловленные эндогенным процессом особенности клинических манифестаций выявлялись как на психопатологическом уровне, так и в проявлениях СРТК.

Содержательный комплекс сверхценной ипохондрии расширялся за счет присоединения стойких идей возможного онкологического заболевания. Нарастающая настороженность в этом отношении сочеталась с упорным стремлением к повторным и дополнительным обследованиям. Выявлялась склонность к интерпретации функциональных расстройств как возможных признаков раковой опухоли (пациенты предполагали, что запоры являются признаком кишечной непроходимости, незначительное снижение массы тела - проявлением раковой кахексии). Эти представления больных тем не менее поддавались коррекции, особенно на основании отрицательных результатов инструментальных и лабораторных исследований.

В ряду негативных расстройств формировались стойкие психопатоподобные или неврозоподобные нарушения. У больных с выраженными изменениями личности по типу фершробен на первый план выступали нелепые и вычурные диетические схемы и другие средства, к которым пациенты прибегали для купирования тягостных ощущений в области толстой кишки: сильное (до образования геморрагий) надавливание или удар кулаком в области проекции боли, длительное (до нескольких часов подряд) пребывание в ванне с прохладной водой и т.п. Неврозоподобные нарушения реализовались в рамках астенического дефекта с явлениями соматопсихической хрупкости (по В.А. Внукову) - обострение болевых ощущений и нарушений частоты стула в ответ на любые, даже незначительные (интеллектуальные, физические) нагрузки.

В клинической картине СРТК у пациентов с ипохондрическим развитием личности в рамках вялотекущей шизофрении доминировали аномальные телесные ощущения в области живота, тогда как изменения частоты и консистенции стула были отчетливо выражены, как правило, только в периоде манифестации заболевания, а в дальнейшем выявлялись лишь эпизодически. Абдоминалгии приобретали характер сенестоалгий и сенестопатий, отличались необычностью и неопределенностью формулировок, использовавшихся пациентами для их описания (чувство скручивания, переворачивания, сверления, перекатывания).

Психическая патология тревожно-фобического спектра у изученных больных с СРТК обнаруживалась значительно реже, чем депрессивные расстройства и явления ипохондрического развития личности (23 из 125 наблюдений - 16,4%).

Функциональные нарушения формировались преимущественно (14 из 23 пациентов с тревожно-фобическими расстройствами) в рамках панических приступов. Симптоматика, как правило, возникала остро, преимущественно в метро или другом общественном транспорте, реже на улице. В подавляющем большинстве изученных случаев (93% пациентов с тревожными расстройствами, коморбидными СРТК) панические атаки протекали по типу так называемой алекситимической паники: при сильной выраженности болевого синдрома признаки витального страха не выявлялись даже в тех случаях, когда пациентов с подозрением на перитонит (3 наблюдения) госпитализировали в стационар. Другая особенность тревожных расстройств при СРТК, протекающем по типу вегетативного невроза, - редуцированность других соматовегетативных компонентов тревоги. Функциональные расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, характерные для панических атак в целом, были представлены рудиментарно (незначительная тахикардия, ощущение незначительного затруднения дыхания и пр.) и выявлялись лишь у 7 из 23 пациентов.

В 4 из 14 наблюдений СРТК у пациентов с паническим расстройством обнаруживалась хронификация тревожно-фобических нарушений с присоединением агорафобии и социальной фобии. Симптоматика агорафобии наряду с избеганием ситуаций, в которых чаще возникают панические атаки, включает изучение схемы расположения мест общественного пользования по пути следования, неоднократные <ритуальные> посещения туалета перед выходом из квартиры. Социальная фобия - страх <осрамиться> перед окружающими (скоптофобия по Ф.Н. Досужкову) была представлена опасениями недержания стула и громкого <урчания> в животе при людях, во время очередного приступа с острыми позывами на дефекацию и явлениями метеоризма.

СРТК у пациентов с паническими атаками был представлен острыми абдоминалгиями, которые развивались с оттенком <внезапности>, как правило, в форме спастических, стягивающих, режущих болей, в большинстве случаев выступающих на фоне резкого усиления моторики кишечника и позывов на дефекацию с последующим чувством неполноты опорожнения кишечника. Нарушения моторной функции толстой кишки представлены преимущественно диареей и отсутствием вариантов синдрома, протекающих с преобладанием запоров (см. табл. 5). Динамика симптомов СРТК обнаруживает сопряженность с закономерностями течения тревожно-фобических расстройств. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта манифестируют и редуцируются параллельно симптоматике панических приступов; персистирование абдоминалгий и нарушений моторики толстой кишки отмечается в случаях хронических тревожных расстройств с формированием стойкой агорафобии.

СРТК с явлениями конверсионного невроза

В эту группу вошло 15 наблюдений. В отличие от хронических психических заболеваний у пациентов с вегетативным неврозом (циклотимия, развитие личности, паническое расстройство и др.) психопатологическая симптоматика в группе конверсионного невроза характеризовалась транзиторностью и не превышала субсиндромального уровня: в 60% (9 из 15) наблюдений выявлялись преходящие истероипохондрические фобии (кардиофобия, танатофобия), в остальных 40% - транзиторные ситуационно обусловленные истероаффективные реакции. Поведение пациентов носило отчетливую истероформную окраску с демонстративностью, склонностью к чрезмерной драматизации собственного страдания. При этом выявлялись свойственные личностным девиациям истерического круга явления <прекрасного равнодушия>: большое количество предъявлявшихся жалоб и преувеличение степени тяжести симптомов контрастировало с мало выраженной реальной озабоченностью состоянием собственного здоровья.

Клинические проявления СРТК также обнаруживали ряд отличий. Абдоминалгии, выступавшие при вегетативном неврозе как монотонные, мономорфные болевые ощущения в проекции толстой кишки, при конверсионном неврозе отличались полиморфизмом, неустойчивостью локализации и были представлены яркими и отчетливо предметными телесными сенсациями (ощущение прокалывания иглой в области живота), достигавшими степени телесных фантазий (ощущение жжения в форме шара внутри живота). Особенности проекции и описательных характеристик болевых ощущений, как правило, позволяли легко (в отличие от вегетативного невроза) дифференцировать их с типичными проявлениями соматической патологии. Нарушения частоты и консистенции стула были представлены преимущественно (80%) диареей и не имели четкой связи с болевым синдромом.

Если у пациентов с вегетативным неврозом речь шла о преимущественном нарушении функционального статуса нижних отделов желудочно-кишечного тракта, то во всех наблюдениях СРТК с явлениями конверсионного невроза абдоминалгии и нарушения моторики сочетались с нарушениями функционального статуса других органных систем (сердечно-сосудистой, бронхолегочной и др.), причем такие сочетания могли совпадать во времени (10 из 15 наблюдений) или сменяться в динамике состояния, подчас в течение одного дня.

Субклиническая соматическая патология и морфологические аномалии пищеварительной системы при СРТК с явлениями конверсионного невроза (хронический холецистит, дискинезии желчевыводящих путей и др.) выявлялась лишь в 4% наблюдений (против 100% при вегетативном неврозе). При этом характерного для вегетативного невроза явного и достоверного преобладания функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта над нарушениями функций других органов при конверсионном неврозе не обнаруживалось. Нарушения сердечно-сосудистой (пролапс митрального клапана, желудочковые экстрасистолы и др.) и дыхательной (хронический бронхит) систем у пациентов с СРТК и явлениями конверсионного невроза встречались примерно с такой же низкой частотой, как функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта - 3 и 1,5% соответственно.

Если симптомы СРТК у психически больных с вегетативным неврозом формировались спонтанно или при участии соматогенных факторов, то манифестация и экзацербации СРТК по типу конверсионного невроза во всех 15 случаях были сопряжены с психогенными воздействиями и он полностью редуцировался параллельно психическим нарушениям после разрешения ситуации в течение относительно короткого периода (не более 2-3 мес).

Таким образом, закономерности формирования и динамики функциональных расстройств толстой кишки в форме СРТК у пациентов с психической патологией отражают в основном особенности развития конверсионного и вегетативного типов органного невроза. Конверсионный невроз встречается реже и характеризуется психогенно обусловленными, кратковременными и легко обратимыми нарушениями функций толстой кишки. В большинстве же случаев симптомы СРТК формируются по типу вегетативного невроза, синдром обнаруживает тенденцию к хроническому, затяжному течению, а также синдромальную (на симптоматическом уровне) и временную (одновременность манифестации и параллельность динамики) коморбидность с психическими расстройствами. При этом состояние пациентов с СРТК по типу вегетативного невроза крайне редко полностью соответствует главному критерию соматоформного расстройства (собственно понятию органного невроза) - исключению органической патологии внутренних органов, участвующей в формировании функциональных расстройств. Напротив, в большинстве случаев симптомы СРТК выступают в рамках вегетативного синдрома как центральное звено в структуре психосоматических соотношений, представленное общим для психической и соматической патологии симптомокомплексом. Проявления вегетативного невроза, с одной стороны, перекрываются клиническими проявлениями соматического заболевания (симптомы, связанные с явлениями дисбактериоза, врожденными или приобретенными в результате перенесенных заболеваний морфологическими аномалиями желудочно-кишечного тракта), а с другой - представляют собой соматопсихическую составляющую психопатологически завершенных расстройств тревожно-фобического, аффективного и ипохондрического круга.